Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

2. Gesetzlicher Vertreter des Kindes ist

die Mutter

der Vater

die Eltern gemeinsam

der Vormund

Name, Anschrift:*

Eine entsprechende Sorgeerklärung oder Gerichtsentscheidung liegt gegenwärtig noch nicht vor.

Sorgeerklärung oder Gerichtsentscheidung beifügen:*

3. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind oder waren

Waren oder sind die Eltern des Kindes verheiratet?*

Nein

Die Vaterschaft wurde anerkannt oder festgestellt mit Urkunde oder Urteil

vom*

Gericht, Behörde, Aktenzeichen*

Bitte fügen Sie die entsprechende Urkunde oder Urteil bei:*

Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft bei

Gericht, Behörde, Aktenzeichen*

Vaterschaft ist nicht feststellbar, weil

bitte teilen Sie Ihre Ausführung hier mit:*

Beistandschaft besteht bei

Behörde, Aktenzeichen*

Falls eine Beistandschaft besteht (Angabe optional):
Ich bin einverstanden, dass der Beistand der Unterhaltsvorschussstelle unmittelbar Änderungen in den Verhältnissen,
die für die Leistung erheblich sind, oder über die Erklärungen abgegeben worden sind, mitteilt

Nein

4. Für das Kind wird gezahlt

Kindergeld*

nein

beantragt

eine andere kindergeldähnliche Leistung*

nein

beantragt bei

Geben Sie an, ob für das Kind kindergeldähnliche Leistungen erbracht werden. Beispiele: Kinderzuschüsse zu Renten gemäß des österreichischen Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes; bestimmte Kinderrenten nach bundesrechtlichen Vorschriften der USA; staatliche türkische Kinderzuschläge für Kinder von Bediensteten des Staates und der staatlichen Betriebe; Leistungen für Kinder, die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt werden und dem Kindergeld vergleichbar sind.

Name des Leistungsträgers*

Das Kindergeld erhält*

der Elternteil, bei dem das Kind lebt

der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt

ein Dritter, nämlich

Name und Anschrift des Dritten*

Die kindergeldähnliche Leistung erhält*

der Elternteil, bei dem das Kind lebt

der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt

ein Dritter, nämlich

Name und Anschrift des Dritten*

5. Für das Kind wurden bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt oder beantragt

nein

ja, vom

Jugendamt*

für die Zeit vom*

bis*

Fügen Sie hier bitte den Bewilligungs/Einstellungsbescheid bei:*

Wurde bereits ein Antrag auf Unterhaltsvorschussleistungen gestellt?*

nein

ja, beim

Jugendamt*

am*

Dieser Antrag wurde*

zurückgenommen

noch nicht verbeschieden

abgelehnt

6. Das Kind erhält

Leistungen nach dem SGB II*

nein

beantragt

Jobcenter *

Name, Anschrift, Aktenzeichen

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden SGB II-Nachweis bei:*

Sozialhilfe nach dem SGB XII*

nein

beantragt

Sozialamt / Amt für soziales*

Name, Anschrift, Aktenzeichen

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden SGB XII-Nachweis bei:*

Leistungen der Jugendhilfe*

nein

beantragt

Jugendamt*

Name, Anschrift, Aktenzeichen

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis bei:*

Bitte benennen Sie Ihre hochgeladene Datei:

Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz oder sonstige Leistungen zur Deckung des Unterhalts*

nein

beantragt

zuständige Stelle*

Name, Anschrift, Aktenzeichen

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis bei:*

Bitte benennen Sie Ihre hochgeladene Datei:

Schritt {1} von {2}

7. Ein Eltern- oder Stiefelternteil ist verstorben

Ist ein Eltern- oder Stiefelternteil verstorben?*

Nein

Sterbedatum:*

Fügen Sie hier bitte die Sterbeurkunde bei:*

Das Kind erhält Waisenbezüge aus der Versicherung des verstorbenen Eltern- bzw. Stiefelternteils oder Schadenersatzleistungen*

ja, von

Einmalige Abfindung in Höhe

nein, der Antrag wurde abgelehnt

Derartige Leistung wurde beantragt, aber noch kein Bescheid erteilt.

Rentenversicherungsträger*

in Höhe von Euro*

seit*

Fügen Sie hier bitte den Nachweis bei:*

Bitte benennen Sie Ihre hochgeladene Datei:

von Euro*

für die Zeit vom:*

bis:*

Fügen Sie bitte den Ablehnungsbescheid bei:*

Wo wurde die Leistung beantragt?*

8. Elternteil, bei dem das Kind lebt

Familienname*

(ggf. auch mit Ehenamen gebildeteter Doppelname)

Ggf. abweichender Geburtsname

Vorname(n) *

Bitte entsprechend dem jeweiligen Ausweisdokumente entnehmen.

Geburtsdatum*

Geburtsort (Gemeinde)*

Staatsangehörigkeit*

weitere Staatsangehörigkeit

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon/Handy*

Fügen Sie hier bitte eine Meldebestätigung bei:*

Diese ist im Einwohnermeldeamt erhältlich, oder kann auch online bestellt werden.

Falls Elternteil mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit

Besitzt ein Elternteil eine ausländische Staatsangehörigkeit, oder ist staatenlos?*

Nein

Der Elternteil lebt im Bundesgebiet seit

Eine Niederlassungserlaubnis wurde erteilt:*

nein

ja, erteilt

Sollten Ihnen die Art Ihrer Aufenthaltserlaubnis nicht bekannt sein, dann nehmen Sie bitte kurz einen Blick auf den jeweils erhaltenen Aufenthaltstitel der Ausländerbehörde.

Fügen Sie hier bitte die Niederlassungserlaubnis bei:*

Eine Aufenthaltserlaubnis, die zur Erwerbstätigkeit berechtigt oder berechtigt hat, wurde erteilt: *

nein

ja, erteilt

Sollten Ihnen die Art Ihrer Aufenthaltserlaubnis nicht bekannt sein, dann nehmen Sie bitte kurz einen Blick auf den jeweils erhaltenen Aufenthaltstitel der Ausländerbehörde.

Fügen Sie hier bitte die Aufenthaltserlaubnis bei:

Sonstiger Aufenthaltstitel wurde erteilt: (z.B. Blaue Karte EU, ICT-Karte, Mobiler-ICT-Karte) *

nein

ja, erteilt

Sollten Ihnen die Art Ihres sonstigen Aufenthaltstitels nicht bekannt sein, dann nehmen Sie bitte kurz einen Blick auf den jeweils erhaltenen Aufenthaltstitel der Ausländerbehörde.

Art:

z.B. Blaue Karte EU, ICT-Karte usw.

Fügen Sie hier bitte den sonstigen Aufenthaltstitel bei:*

Eine Beschäftigungsduldung wurde erteilt:*

nein

ja, erteilt

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis zum Aufenthaltsstatus bei:*

Als Angehörige/r der NATO-Streitkräfte oder des zivilen Gefolges im Bundesgebiet stationiert:*

nein

Falls Spätaussiedler/in: Anerkennung beantragt am

bei

Fügen Sie hier bitte den Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach § 15 BVFG stets bei; sofern noch nicht erteilt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid*

Familienstand

ledig

verheiratet

in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammenlebend

geschieden

verwitwet

dauernd getrennt lebend vom/von Ehegatten/in

dauernd getrennt vom anderen Elternteil

dauernd getrennt vom/von eingetragenen Lebenspartner/in

seit*

Name, Vorname, Geburtsdatum*

Antrag auf

Ehescheidung

Auflösung der eingetragenen Lebenspartnerschaft

wurde gestellt bei welchem Gericht:*

Gericht, Aktenzeichen

wurde gestellt bei welchem bevollmächtigten Anwalt:*

nicht zusammenlebend, weil der andere Elternteil voraussichtlich mindestens 6 Monate in einer Anstalt lebt.

Krankenhausaufenthalt

Inhaftierung

Name, Anschrift der Anstalt/des Krankenhauses*

sonstiger Grund:

Bitte sonstigen Grund benennen:*

Sind Sie zur Lohnsteuer veranlagt?*

Nein

Ja, bitte wählen Sie, welche Lohnsteuerklasse besteht.

Klasse*

III

Schritt {1} von {2}

Fragenbogen zu Nr. 13

Die Nummer 9 ist nur auszufüllen für Kinder zwischen 12 und 17 Jahren, wenn für das Kind Leistungen nach dem SGB II bezogen werden (vgl. Angaben bei Nummer 6)

9. Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, erhält

Leistungen nach dem SGB II (Bürgergeld, Sozialgeld, auch wenn erst beantragt).

sonstige Sozialleistungen (z.B. Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung)

eigene Einkünfte (z.B. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung)

Fügen Sie hier den zuletzt bekanntgegebenen SGB II-Bescheid bei:*

Falls noch keine Leistungen nach dem SGB II bezogen werden: Wurden Leistungen nach dem SGB II beim Jobcenter beantragt?*

Nein

Name, Anschrift des Jobcenters sowie - soweit bekannt - das Aktenzeichen angeben *

Name, Anschrift der zuständigen Stelle sowie – soweit bekannt – das Aktenzeichen angeben und Nachweise
beifügen*

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis bei:*

Hinweis:
Es wird empfohlen, sich bei der Unterhaltsvorschussstelle zu informieren, welche Nachweise beizubringen sind. Bitte erläutern Sie die eigenen Einkünfte hier. *

Bitte fügen Sie hier bitte die vorher abgesprochenen Nachweise bei:*

Die Nummern 10 und 11 sind nur auszufüllen, wenn das Kind zwischen 15 und 17 Jahre alt ist

10. Das Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (siehe Erläuterung)

nein

Nummer 11 erscheint und ist auszufüllen

ja, das Abschlusszeugnis wird voraussichtlich erteilt

Nummer 11 erscheint garnicht, aber es ist eine Schulbescheinigung beizufügen

im Monat*

im Jahr*

Fügen Sie hier bitte die Schulbescheinigung bei:*

Erläuterungen zu Nummer 10

Um eine allgemeinbildende Schule in Bayern handelt es sich u.a. bei folgenden Schulen:

- Mittelschule
- Realschule
- Wirtschaftsschule
- Schulen des Zweiten Bildungsweges (z.B. - Abendrealschule, Abendgymnasium, Kolleg)
- Gymnasium
- Fachoberschule
- Berufsoberschule
- Allgemeinbildende Förderschulen

11. Das Kind besucht keine allgemeinbildende Schule und erzielt bzw. erhält

eine Ausbildungsvergütung (Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit)

sonstige Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (z.B. Arbeitslohn, Minijob)

keine Einkünfte

Lohn- und Gehaltsbescheinigungen des Arbeitgebers und vollständigen Ausbildungsvertrag beifügen*

Lohn- und Gehaltsbescheinigungen des Arbeitgebers und Arbeitsvertrag beifügen
*

Sonstige Einkünfte aus:*

selbständiger Arbeit

Gewerbebetrieb

Land- und Forstwirtschaft

Kapitalvermögen

Vermietung- und Verpachtung

keine sonstigen Einkünfte

Hinweis:
Es wird empfohlen sich bei der Unterhaltsvorschussstelle zu informieren, welche Nachweise
beizubringen sind. *

Ist eine Ausbildung für das Kind geplant?*

nein

ja, voraussichtlicher Ausbildungsbeginn:

im Monat*

im Jahr*

Schritt {1} von {2}

12. Weitere gemeinsame Kinder mit dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt

Existieren weitere Kinder mit dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt?*

Nein

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Anschrift*

13. Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt

Zusätzlich zu den Angaben unter Nummer 13 ist der nach Nummer 17 folgende Fragebogen vollständig auszufüllen sowie entsprechende Nachweise beizufügen. Der ausführliche Fragebogen erscheint nur, wenn hier entsprechende Angaben getätigt wurden.

Familienname*

(ggf. auch mit Ehenamen gebildeter Doppelname)

Ggf. abweichender Geburtsname

Vorname(n)*

Bitte entnehmen Sie die Angaben dem aktuellen Ausweisdokument.

Geburtsdatum*

Geburtsort (Gemeinde)*

Staatsangehörigkeit*

weitere Staatsangehörigkeit

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon/Handy*

Familienstand*

ledig

verheiratet

in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammenlebend

geschieden

dauernd getrennt lebend

verwitwet

seit wann*

Als Angehörige/r der NATO-Streitkräfte oder des zivilen Gefolges im Bundesgebiet stationiert?*

nein

Schritt {1} von {2}

Grundaten

14. Monatliche Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt

Das Kind erhält von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt*

keinen Unterhalt

unregelmäßig Unterhalt

regelmäßig Unterhalt

Vorauszahlungen wurden geleistet i. H. v.

Auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet

Der andere Elternteil wurde von der Unterhaltspflicht freigestellt

seit*

weil*

am*

Höhe der Zahlung in Euro*

seit*

in Höhe von monatlich Euro*

Euro*

für die Zeit vom *

bis*

für die Zeit vom *

bis*

für die Zeit vom*

bis*

Grund: *

gerichtlicher Vergleich

außergerichtliche Vereinbarung

Fügen Sie bitte hier den entsprechenden Nachweis bei:*

Schritt {1} von {2}

Fragenbogen zu Nr. 13

15. Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wurde durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch sonstige Urkunde zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet

nein

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis bei:*

Antrag auf gerichtliche Festsetzung des Unterhalts gegen diesen Elternteil wurde erhoben*

nein

ja,

wo wurde er erhoben?*

bei Gericht

durch den bevollmächtigten Rechtsanwalt

durch den Beistand

Anschrift, Aktenzeichen*

16. Wurden für das Kind vor der Antragstellung Bemühungen um Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem es nicht lebt, vorgenommen?

Nur auszufüllen wenn Unterhaltsleistungen rückwirkend beantragt wurden:

nein

, weil*

, am*

Fügen Sie hier bitte den entsprechenden Nachweis bei:*

Art der durchgeführten Maßnahme(n)*

Zahlungsaufforderung durch

Titel beantragt

Pfändung

Anzeige der Unterhaltspflichtsverletzung

Sonstiges:

Erläuterung zur Zahlungsaufforderung*

Erläuterung zur Titelbeantragung*

Erläuterung zur Pfändung*

Erläuterung zur Unterhaltspflichtverletzung*

Erläuterung sonstiges*

17. Die Unterhaltsvorschussleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden

IBAN*

BIC

Nur bei ausländischer Bankverbindung anzugeben

Geldinstitut und Ort

Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers*

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsvorschussstelle vorgenannte Bankverbindung dem/der Unterhaltspflichtigen zu gegebener Zeit zum Zwecke der Begleichung des laufenden Unterhalts mitteilen darf.*

nein

Schritt {1} von {2}

Grundaten